En bref sur l'article
La fracture de la malléole postérieure nécessite une prise en charge spécifique pour préserver la stabilité de la cheville.
- Anatomie essentielle : partie postérieure du tibia formant avec les malléoles médiale et latérale le "mortaise" qui maintient le talus
- Causée principalement par des traumatismes de torsion excessive comme les chutes ou accidents sportifs
- Se manifeste par une douleur intense, un gonflement rapide et une impotence fonctionnelle
- Traitement variable selon le déplacement : immobilisation simple ou chirurgie avec rééducation progressive
La fracture de la malléole postérieure représente une lésion traumatique fréquente de la cheville qui nécessite une prise en charge adaptée. Cette structure osseuse, située à l'arrière du tibia, joue un rôle essentiel dans la stabilité de l'articulation tibio-tarsienne. Comprendre les mécanismes, reconnaître les symptômes et connaître les traitements appropriés permet une récupération optimale face à cette blessure invalidante.
Anatomie et rôle de la malléole postérieure dans l'articulation de la cheville
La malléole postérieure constitue une partie anatomique fondamentale de l'articulation de la cheville. Cette structure osseuse correspond au rebord postérieur de l'extrémité inférieure du tibia. Elle forme, avec la malléole médiale (interne) et la malléole latérale (externe, appartenant au péroné), le "mortaise tibio-fibulaire" qui enserre le talus.
La fonction principale de la malléole postérieure consiste à stabiliser l'articulation de la cheville en empêchant le glissement postérieur du talus. Elle sert également de point d'ancrage pour plusieurs ligaments cruciaux, notamment le ligament tibio-fibulaire postérieur et certaines composantes du ligament deltoïde.
D'un point de vue biomécanique, cette structure osseuse intervient dans les mouvements de flexion plantaire (pointe du pied vers le bas) et de dorsiflexion (pointe du pied vers le haut). Lors d'une fracture, ces mouvements deviennent particulièrement douloureux et limités.
Le tableau ci-dessous présente les principales structures anatomiques associées à la malléole postérieure :
| Structure | Fonction | Relation avec la malléole postérieure |
|---|---|---|
| Ligament tibio-fibulaire postérieur | Stabilisation de la syndesmose | Point d'insertion |
| Ligament deltoïde (portion profonde) | Stabilisation médiale | Connexion indirecte |
| Capsule articulaire | Protection et lubrification | Attachement périphérique |
| Tendon du muscle fléchisseur de l'hallux | Flexion du gros orteil | Passe à proximité |
Causes et mécanismes des fractures de la malléole postérieure
Les fractures de la malléole postérieure surviennent généralement lors de traumatismes impliquant une torsion excessive de la cheville. Plusieurs mécanismes lésionnels peuvent provoquer cette fracture, le plus courant étant la rotation externe du pied associée à une dorsiflexion forcée. Ce mouvement entraîne une compression du talus contre la malléole postérieure, causant sa fracture.
Parmi les causes fréquentes, on distingue :
- Les chutes avec torsion de la cheville
- Les accidents sportifs (football, basketball, volleyball)
- Les traumatismes directs sur l'arrière de la cheville
- Les accidents de la route
- Les chutes de hauteur avec réception sur le pied
La classification de Lauge-Hansen permet de catégoriser ces fractures selon leur mécanisme. Les fractures de la malléole postérieure appartiennent souvent au type "supination-rotation externe" ou "pronation-rotation externe". La classification de Weber, quant à elle, se base sur le niveau de la fracture péronière souvent associée.
La fragilité osseuse liée à l'ostéoporose peut également constituer un facteur favorisant, particulièrement chez les personnes âgées. Une simple torsion de la cheville peut alors suffire à provoquer une fracture qui nécessiterait un traumatisme plus important chez un sujet jeune.
Ces fractures s'accompagnent fréquemment d'autres lésions comme des entorses de la cheville avec œdème persistant, compliquant le diagnostic et la prise en charge.
Symptômes et diagnostic d'une fracture de la malléole postérieure
La fracture de la malléole postérieure se manifeste par des signes cliniques caractéristiques. La douleur intense localisée à l'arrière de la cheville constitue le symptôme principal, généralement accompagnée d'un gonflement rapide. Cette douleur s'accentue lors des mouvements et de la mise en charge du pied.
Les patients présentent habituellement :
Un œdème important, parfois accompagné d'ecchymoses (bleus) autour de la cheville. Dans certains cas, une seule cheville devient enflée, créant une asymétrie évidente entre les deux membres. L'impotence fonctionnelle se traduit par une difficulté ou impossibilité de marcher normalement. Une déformation visible peut apparaître, selon la gravité et le déplacement des fragments osseux.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'imagerie médicale. La radiographie standard constitue l'examen de première intention, avec des incidences de face, de profil et parfois en rotation interne (incidence de "mortaise"). Le scanner (tomodensitométrie) offre une meilleure précision pour évaluer les fragments osseux, leur déplacement et planifier le traitement chirurgical si nécessaire.
L'IRM peut compléter le bilan en cas de suspicion de lésions ligamentaires ou cartilagineuses associées. L'échographie, moins utilisée, peut néanmoins aider à visualiser les tissus mous environnants.
Traitements et réadaptation après une fracture malléolaire postérieure
La prise en charge d'une fracture de la malléole postérieure dépend de plusieurs facteurs, notamment le déplacement des fragments osseux, la stabilité de l'articulation et l'état général du patient. L'objectif principal du traitement vise à restaurer l'anatomie normale pour permettre une récupération fonctionnelle optimale.
Pour les fractures non déplacées ou stables, un traitement conservateur peut suffire. Il comprend l'immobilisation par plâtre ou botte orthopédique pendant 6 à 8 semaines, accompagnée d'une décharge partielle ou totale selon les cas. La surveillance radiologique régulière permet de s'assurer de l'absence de déplacement secondaire.
En revanche, les fractures déplacées (fragment >2mm) ou instables nécessitent généralement une intervention chirurgicale. Plusieurs techniques peuvent être employées :
- Ostéosynthèse par vis de compression
- Fixation par plaques et vis
- Fixation percutanée par broches
- Dans certains cas, fixation externe temporaire
La rééducation constitue une étape cruciale du processus de guérison. Elle débute généralement après la période d'immobilisation stricte et se déroule en plusieurs phases :
La phase initiale se concentre sur la diminution de l'œdème et la récupération des amplitudes articulaires. La phase intermédiaire vise le renforcement musculaire progressif et l'amélioration de la proprioception. La phase finale permet la reprise des activités sportives et professionnelles.
Les complications possibles incluent le retard de consolidation, la pseudarthrose (non-consolidation), l'arthrose post-traumatique et les troubles neurologiques périphériques. Une prise en charge adaptée et personnalisée permet néanmoins d'obtenir de bons résultats fonctionnels dans la majorité des cas.